Общая информация

Туннельный синдром запястья возникает из-за сдавления, ущемления срединного нерва в узком месте между костями и поперечной связкой запястья — в карпальном (запястном) канале. У людей с этим заболеванием нарушается чувствительность кисти, возникают боли в запястье и кисти, слабеют пальцы. В тяжёлых случаях становится сложно выполнять даже простые действия: застёгивать пуговицы, печатать, водить автомобиль. Чтобы устранить симптомы и не допустить прогрессирования, требуется комплексное лечение.

Карпальный канал — фиброзно-костный туннель у основания ладони. Со стороны ладони он ограничен плотной поперечной связкой запястья, сзади и по бокам — костями запястья, образующими дугу. В канале проходят 9 сухожилий сгибателей пальцев и срединный нерв, который из предплечья переходит на кисть и распадается на конечные ветви.

Иннервация и функции срединного нерва

Срединный нерв также отвечает за вегетативную иннервацию кисти: его веточки идут к сосудам и влияют на трофику тканей.

Распространённость

Синдром запястного канала — наиболее распространённая форма компрессионно-ишемической невропатии. Патология выявляется у 1–5% населения. Почти в 60% случаев болезнь развивается у трудоспособных людей 30–60 лет, чаще у женщин.

Причины

Патогенез

Нормальное внутриполостное давление в карпальном канале в покое — 3–9 мм рт. ст. При разгибании кисти оно возрастает более чем в 10 раз, при сгибании — примерно в 8 раз. Ишемия срединного нерва начинается при давлениях 20–30 мм рт. ст. Важна и несоразмерность диаметров канала и нерва. Это запускает:

• отёк срединного нерва из-за механического сдавления и венозного застоя;
• сдавление артерий, ухудшение кровоснабжения и трофики (ишемия);
• повреждение миелиновой оболочки, снижение скорости проведения импульсов.

Классификация и стадии

• Первичные (самостоятельные, чаще из-за перегрузок) и вторичные (как следствие другой патологии).
• По срокам: острые, подострые, хронические.
• По R. Szabo:
  • 1 стадия — кратковременные эпизоды парестезий/боли;
  • 2 стадия — стойкие чувствительные нарушения из-за отёка и нарушения проводимости;
  • 3 стадия — постоянные расстройства чувствительности, слабость и атрофия мышц тенара.

Симптомы

• Изменение чувствительности в I–III пальцах и лучевой половине IV (онемение, покалывание, жжение, «мурашки»).
• Боль в запястье и кисти (от ноющей до жгучей), «прострелы» при движениях.
• Двигательные нарушения (парезы I–III пальцев): слабость, нарушение мелкой моторики, трудности с застёгиванием, меняется почерк.
• Вегетативные проявления: отёк, бледная/сухая холодная кожа, ломкость ногтей.
• Атрофия тенара; формируется «обезьянья кисть».

Сначала нарушения кратковременны и связаны с определёнными действиями, чаще ночью/по утрам; облегчаются встряхиванием кистей. Затем становятся частыми и постоянными. Обычно поражаются обе кисти, ярче на ведущей руке.

Диагностика

Врач уточняет жалобы и их динамику, профессию, семейный анамнез. На осмотре ориентируются на нарушения чувствительности I–III пальцев, слабость/атрофию мышц тенара. В ранних стадиях признаки могут отсутствовать, поэтому используют провокационные пробы:

Тяжесть оценивают опросниками: Бостонский опросник, DASH/QuickDASH, опросник Лондонской больницы Мидлсекс, шкалы функциональных нарушений кисти.

Консервативное лечение

1. Ортезирование запястья (нейтральное положение) — снижает давление в канале и парестезии.
2. Глюкокортикостероиды — по назначению врача (перорально и/или локальные инъекции в канал).
3. Патогенетическая и симптоматическая терапия — обезболивающие, противовоспалительные, противоотёчные, сосудистые средства.
4. Коррекция причин — ведение СД/гипотиреоза, снижение веса, лечение травм, эргономика рабочего места.
5. Реабилитация после купирования боли: ЛФК, нейромобилизация, массаж, физиотерапия.

Хирургическое лечение

Показано при неэффективности консервативной терапии, прогрессирующей слабости или атрофии тенара. Выполняют декомпрессию срединного нерва — рассечение поперечной связки запястья.

• Методики: открытая, мини-доступ, эндоскопическая (обычно более короткая реабилитация).
• Обычно местная анестезия; длительность 15–30 минут.
• Успех 70–90%; лучший прогноз при отсутствии полной анестезии и выраженной атрофии.

После операции давление нормализуется, функция кисти улучшается. К работе возвращаются через 1–3 недели (по роду занятости), полное восстановление — за несколько месяцев.

Осложнения

• стойкая утрата чувствительности в зоне иннервации срединного нерва;
• слабость/паразы, выраженная атрофия тенара, «обезьянья кисть»;
• стойкая утрата мелкой моторики, сложности в быту и профессиональной деятельности.

Профилактика

• эргономика рабочего места (клавиатура/мышь, высота стола/кресла);
• регулярные перерывы и гимнастика кистей/предплечий;
• защита от холода и вибрации (утеплённые/антивибрационные перчатки);
• ведение хронических заболеваний (СД, подагра, РА и др.);
• при высоких нагрузках и на ночь — ортез по рекомендации врача.

Болезнь Нотта (щёлкающий палец)

Стенозирующий лигаментит — заболевание, при котором появляются щелчки при сгибании/разгибании пальца. Нередко предшествуют нагрузки (в т.ч. бытовые). Сначала боль у основания пальца в покое, затем щелчки; в тяжёлых случаях палец «заклинивает» и его разогибают другой рукой. Причина — отёк и воспаление кольцевидной связки и сухожилия сгибателя: сухожилие застревает под связкой и проходит со щелчком.

Стенозирующий лигаментит распространён (около 22% среди патологий соединительной ткани), чаще у пожилых; женщин больше, чем мужчин. У детей также встречается. В 60% случаев поражается большой палец, реже — средний и безымянный; реже — указательный и мизинец. Возможны множественные и двусторонние поражения.

Лечение болезни Нотта

• консервативно: покой, ортез, НПВП, локальные инъекции ГКС;
• хирургически: рассечение A1-петли (мини-доступ/эндоскопически) при неэффективности консервативной терапии.

FAQ